腰椎管狭窄治疗进展

2006-11-29 19:43:44  论文网收集整理  www.66wen.com  
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      近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28 例两平面解剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起症状,减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似[6]。

    2.4 植骨融合问题 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益[1]。下列因素应考虑需同时行植骨融合术[1、2、6~11]
    2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明,同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果[1.5]。Postacchinit 和Cinotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。


    2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面:①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱,表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术[1]。
    2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节切除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。
    2.4.4 小关节去除过多由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双侧小关节内侧部分切除(<50%),对脊椎的稳定性影响甚微[13.14]。

    2.5 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是:①纠正脊柱畸形;②稳定脊柱;③保护神经组织;④降低融合失败或提高融合率;⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为:①稳定或纠正侧凸或后凸畸形;②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除;③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱;④屈伸位X线片显示,椎体平移超过4mm,成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明,滑脱行融合术时,同时行内固定是有益的[15~17]。

    2.6 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好[1.5.12]。文献中取得疗效满意的差异较大(26%~100%),不少作者的结果表明,术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中,20%术后获得短期满意疗效,平均8.2年症状又复发。另有一组,27%术后初期疗效尚好,5年后症状又加重。Katz等人发现,不论减压融合与否,75%效果满意持续7~10年后,23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括:全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反,也有作者报告一组病例,术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者[18~20]。

    2.7 影响手术效果的因素
    2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响,文献所报告的差异较大。在一组报告中,糖尿病术后疗效差的比例较大,易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%,而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%),无该病者为80%。有资料表明:术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似,但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状[1]。

       

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