腰椎管狭窄治疗进展

2006-11-29 19:43:44  论文网收集整理  www.66wen.com  
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      非手术治疗的方法包括:用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。
    哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外,还具有止痛效果。这类药物应用较多,但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能,非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡,也影响肝肾功能,用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明,肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛,增加行走的距离[1.2.4]。
      治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效,这种锻练腰呈屈曲位,多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练,因腰椎不受力,故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而,对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的,锻练和理疗较安全,可延迟手术治疗,锻练可改善病人全身情况,即使不减轻症状,也有利于更好地接受手术治疗[1-3]
      腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎缩。

      硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议,一般认为,用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人,用于减轻根性疼痛,经双盲交叉对比研究结果表明,在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人,60%疼痛症状短期有减轻,仅有25%疼痛症状长期有减轻。
      Derby等人研究的结果表明,对硬膜外激素封闭治疗反应好,其手术治疗也取得满意的效果,对硬膜外激素封闭治疗反应差,其手术治疗也未取得满意的效果,对根性痛<1年者,应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例),24例(60%)疼痛症状短期有减轻,10例(25%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗,每周1次,连续3次,疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等优点[1.2]。

    2 手术治疗

    2.1 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时,应考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调:手术治疗目的是减轻下肢适应症状,而不是减轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻,手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中,仍有增生再长入减压区的可能,使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程[1]。
      腰椎管狭窄减压术式文献报告很多,基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。

    2.2 标准的广泛椎板切除减压方法在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为单平面狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,单平面减压远期效果不理想[1.2]

    2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch[5、6]介绍的方法:后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减压,对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)[6]。
      多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。

       

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